O teste DEVICE: Não é tão convincente quanto você pensa?

Oct 16, 2023

Existe algo que os médicos de emergência gostam mais de debater do que as vias aéreas? Temos novas ferramentas sofisticadas versus a maldade da velha escola. Eu meio que quero me encaixar em ambos os campos. Quero ser o médico que sempre teve sucesso com a laringoscopia direta, ao mesmo tempo que sou jovem o suficiente para me adaptar às novas tecnologias à medida que surgem. Ambos são um tipo diferente de legal. Mas você sabe o que é realmente o mais legal? Ciência.

O teste DEVICE:Prekker ME, Driver BE, Trent SA, et al.Vídeo versus laringoscopia direta para intubação traqueal de adultos gravemente enfermos. N Engl J Med. 389(5):418-429. doi: 10.1056/NEJMoa2301601. Epub 2023, 16 de junho. PMID: 37326325 NCT05239195

O estudo DirEct versus VIdeo LaryngosCopE (DEVICE) foi um ECR pragmático, multicêntrico e não cego de 17 locais, incluindo 7 departamentos de emergência e 10 UTIs em 11 centros médicos nos Estados Unidos.

Adultos gravemente enfermos submetidos a intubação orotraqueal no pronto-socorro e na UTI.

Exclusões:Pacientes menores de 18 anos, pacientes grávidas, presidiários, urgência de intubação impede inscrição, “a operadora determinou que o uso de videolaringoscópio ou de laringoscópio direto é necessário ou contraindicado para o atendimento ideal do paciente”.

Intubação com videolaringoscópio. (O protocolo não especificou a marca do VL ou a geometria da lâmina.)

Intubação com laringoscópio direto. (O protocolo não especificou a geometria da lâmina)

Todos os outros aspectos das intubações, como pré-oxigenação, medicamentos e uso de bougie ou estilete, ficaram a critério do intubador.

O resultado primário é a intubação bem-sucedida na primeira tentativa. (Definido como “colocação de um tubo endotraqueal na traqueia com uma única inserção de uma lâmina de laringoscópio na boca e uma única inserção de um tubo endotraqueal na boca ou uma única inserção de um bougie na boca seguida por uma única inserção de um tubo endotraqueal na boca.”

O estudo foi desenvolvido para 2.000 pacientes, mas foi interrompido precocemente com base em um desfecho pré-determinado após a inscrição de 1.000 pacientes. Parece que demoraram algum tempo para executar a análise provisória, porque antes de realmente interromperem o ensaio, inscreveram outros 420, para uma população total do estudo de 1.420.

A idade média foi de 55 anos. A maioria (70%) das intubações ocorreu em um pronto-socorro. Cerca de 45% foram por alteração do estado mental e 35% por dificuldade respiratória. 92% das intubações foram realizadas por residente de emergência ou bolsista de cuidados intensivos. Os médicos tiveram uma mediana de 50 intubações anteriores, e cerca de 70% dessas intubações anteriores foram com videolaringoscópio.

Para o resultado primário de sucesso na primeira passagem, VL foi melhor que DL (85% vs 71%, diferença de risco absoluto 14,3% IC 95%, 9,9 a 18,7; p<0,001). O benefício da LV foi fortemente associado ao número total de intubações anteriores, com uma RAR de 26% entre os médicos com menos de 25 intubações anteriores e uma RAR de apenas 6% entre os médicos com mais de 100 intubações anteriores.

As complicações graves foram idênticas entre os dois grupos (21% vs 21%). Dessaturação para menos de 80% ocorreu em 10% de ambos os grupos. Houve 3 paradas cardíacas peri-intubação em ambos os grupos.

O tempo até a intubação foi de 38 segundos com VL e 46 segundos com DL (-8 segundos, IC 95% -12 a -4).

Intubações esofágicas ocorreram em 1% de ambos os grupos. Houve uma cricotireotomia no estudo, no grupo DL.

Embora este seja o maior e melhor estudo comparando videolaringoscopia e laringoscopia direta, há uma série de questões que impactam nossa interpretação dos resultados.

Ensaios não cegos que utilizam resultados subjetivos são sempre problemáticos. Isto é especialmente verdade no debate VL vs DL, porque uma boa visão pode encorajá-lo a prolongar a sua primeira tentativa, resultando num “sucesso na primeira passagem”, mesmo que um rápido reposicionamento do LD possa resultar numa intubação global mais rápida, mas na 'segunda passagem'.